拖线术适应症:适用于多管道(支管)的复杂性肛瘘。主要方法:在内外口(瘘管)之间放置丝线、皮片、胶管等,使之成为环状,转动引流,避免脓腐组织、坏死脱落组织残留,并配合冲洗、压迫瘘管。引流的时间一般为14天。优缺点:不切开皮肤、不切断肌肉,最大程度保护肛门直肠组织,体现“微创”化治疗理念。对围手术期的换药操作有较高的要求。线管引流该方法是在拖线术基础上改进发展的括约肌保留术式,主要分为三个阶段。第一阶段:7天“线”引流,用10股丝线粗引流,能带药脱腐,但具有残留管腔等隐患,且疼痛较明显。第二阶段:7天“管”引流,用带小孔的细管引流,痛苦小,具有喷淋清创作用。第三阶段:5天“压闭”,一般控便2~3天,垫棉坐压4~5天,以达到压闭管腔的作用。
1. 克罗恩病肛瘘在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘无需手术治疗;低位克罗恩病肛瘘采用瘘管切开术;。口病明医治疗瘘,临床详细的病史和局部肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌复杂性克罗恩病肛瘘可长期虚挂线引流作姑息性治疗。如直肠粘膜肉眼大体正常可采用推移直肠黏膜瓣闭合内口。2.结核性肛瘘需结合全身抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等)配合中药局部使用(包括中药膏剂及坐浴),其成分主要有:黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、乳香、没药等。3. 婴幼儿肛瘘以表浅瘘为主,有自愈可能。非手术治疗无效者可选择切开术。婴幼儿肛瘘以低位单纯性肛瘘为主,占90%以上。在处理上因婴幼儿肛门直肠肌肉发育不全,应避免多次、过大、过深的手术[7]。其手术适应症为:短期内(3个月内)反复发作,且扩大化、复杂化趋势且排便次数<3次/天。必须经全体家属同意、确认。
痔是人类常见病,据我国文献报道,患痔者占受检人数的46.3%。环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一,多需手术治疗,如何达到既要一期彻底治愈痔疾,又要最大限度的保护肛门功能,减少术后复发率,减少肛门狭窄等并发症的发生,是当今肛肠学术界探索的一大课题。首先“微创”理念的冲击,不断地涌现多种微创治疗方法。如硬化疗法、胶圈套扎疗法、冷冻疗法、以及红外线光凝固法等,最低侵袭性手术的需要加速了“微创”手术方法的发展进程,与之应运而生的是“PPH”和“超声多普勒痔上动脉结扎术式”。这一系列的方法在全世界范围内广泛推广。但也在临床实践中,发现其中的不足和缺陷。有的能够有效地改善出血症状,但却对脱出无可奈何;有的虽然能够改善症状,但却创伤过大。1995年MacRae和Mcleod对微创治疗方法作了一项荟萃分析,认为应推荐胶圈套扎作为I,Ⅱ期痔的首选治疗方法,因为应用胶圈套扎治疗的病人与应用硬化注射或红外治疗相比,很少需要作进一步治疗。最低侵袭性手术的需要加速了“微创”手术方法的发展进程,与之应运而生的是“PPH”和“超声多普勒痔上动脉结扎术式”。在临床实践中,发现其中的不足和缺陷。有的能够有效地改善出血症状,但却对脱出无可奈何;有的虽然能够改善症状,但却创伤过大。结扎疗法是传统中医疗法,宋代《太平圣惠方》记载“用蜘蛛丝,缠系痔鼠乳头,不觉自落。”套扎是改良的结扎疗法,用胶圈替代丝线。缝合的方法汉代已有记载《后汉书》在记述胃肠缝合手术“若在肠胃,则断截湔洗,除去疾秽,既而缝合,博以神膏。”
复杂性肛瘘约占所有肛瘘的30%,由于其走行复杂,涉及的括约肌组织多,治疗难度大,复发率高,成为临床常见病难治病。在我国“十一五”期间复杂性肛瘘就被列为肛肠科常见病进行重点研究。目前治疗仍以手术为主,西医多采用直肠粘膜瓣推移术、瘘管结扎术、分期切开挂线术等,但存在不同程度括约肌损伤或空腔残留、假性愈合等而导致迁延难愈甚至反复发作,需多次手术处理。已有研究显示复杂性肛瘘术后复发率为15%-50%,失禁率为10%-60%而愈合时间可从1月-16月不等,有的甚至长期不愈。因此,复杂性肛瘘成为国内外肛肠学科领域研究的难点与热点,良好的手术疗效和完好的肛门功能成为肛肠专科医生共同追寻的目标。自上世纪八十年代起在药捻疗法、挂线疗法基础上创立的拖线疗法,并将其运用于复杂性肛瘘的治疗,取得较好疗效。对于位置较高的瘘管及深部的脓腔,结合置管引流,无须切开或挂开皮肤、管道或过多切除周围组织,特别是肌肉组织,避免了手术风险,能最大限度保护肛周组织,有效地维护正常形态及生理功能,最大限度减少因瘢痕组织引起的皮肤缺损,避免失禁等后遗症;治疗后期结合垫棉压迫法,更能加快瘘管空腔闭合,缩短愈合时间。具有治愈率高、复发率低、适应范围广、组织损伤小、疮面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症少的优点。本文系曹永清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
正常人群痔病术后并发症处理相对简单,特殊人群需要结合患者特殊的生理、心理特点和发病机制采取相应的管理策略。一般而言,特殊人群(Special group)多指具有特殊生理、心理特点,或处于一定的特殊环境中,自我保护和恢复能力相对较差,容易受到各种有害因素作用的群体。根据肛肠的专业特点,我们认为痔病的特殊发病人群主要包括孕妇、老年人、婴幼儿和伴有严重基础疾病患者等。一般情况下,以上四类人群的痔病多采取保守治疗为主,结合自身饮食、生活起居的调摄可在一定程度上缓解,只有在患者出现急症或严重影响正常生活时,才考虑手术干预,且多运用创伤小、刺激轻、术后并发症相对较少、以解决主要临床症状为主的手术方式治疗,这样可适当地降低患者术后并发症,便于术后并发症的管理。谈到特殊人群痔病术后并发症的管理,我们首先简要分析一下孕妇、老年人和婴幼儿的痔病发病机理,便于根据其生理和病理特点来管理痔病术后的并发症,以期将患者的不适降到最低限度。孕妇痔病的发病机理:相对而言,孕妇痔病的发病率较高,与妊娠期孕妇体内发生了一系列的生理变化有关,随着胎儿的生长,子宫日渐增大,对盆腔静脉形成压力增强,使盆腔内的血液回流受阻,肛门周围静脉丛的血流缓慢、血液瘀滞,血管扩张形成痔疮。加之孕妇腹部不断增大,活动相对不便,卧床时间长,活动量小,腹直肌及骨盆底肌肉松弛,胃肠蠕动慢,易发生大便秘结,而成团的粪块压迫肠壁静脉,使静脉回流更为不畅,排便时用力努挣,腹压增高,痔静脉扩张,亦可促使痔核的形成。老年人痔病的发病机理:老年人痔病的发病率较高有其特殊的因素,随着年龄的增长,老年人各项生理机能趋于低下,肠道蠕动缓慢,肛门直肠部的神经、血管、肌肉和韧带等都处于减退的松弛状态,容易导致痔病的发作。此外,老年人常伴有多种慢性病,例如心脏病、高血压、慢性气管炎和糖尿病等,加大了手术的风险,多采用局部或口服药物暂且控制症状,使痔病得不到彻底有效的治疗,痔病往往较重。同时,罹患痔病、重度便秘等肛肠疾病的老年人,局部的不适和排便时腹压突然增加,超出心脑血管的承受程度,将直接或间接诱发、加重冠心病、高血压等疾病。婴幼儿的痔病发病机理:婴幼儿的痔疮发病率很低,多由于腹泻或大便干结引起,一般大便正常后痔疮多会自愈,不需药物治疗,偶有严重者可以口服润肠通便、局部外用膏剂治疗。有些婴幼儿由于先天性肛周静脉丛发育薄弱,加之大便干结,痔病反复发作,且症状逐渐加重,严重影响患儿的生长发育,此时需要考虑手术治疗。术后并发症相对较少,但由于患儿术后多不配合致并发症的处理较为困难。本文系曹永清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(一)临床表现:症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。局部检查:视诊可见外口凹陷或突起,时有分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及硬索,可判断其行径。直肠指诊:齿线附近可触及凹陷或硬结,可初步确定内口位置;亦可大体评估肛周括约肌功能。(二)辅助检查:1.探针检查:建议采用银质球头探针,可初步探查瘘道的情况。2.肛门直肠镜检查:与双氧水和低浓度亚甲蓝配合使用,可确定或了解内口位置。3.瘘道X线造影:采用泛影葡胺等造影剂从外口处注入瘘管,在动态下观察管道走形及内口位置,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。4.直肠腔内超声:观察瘘管的走向、内口以及判断瘘管与括约肌的关系。但有一定的局限性,多结合临床。5.CT:用于复杂性肛瘘的诊断,可配合造影检查同时进行。6.磁共振成像:是目前对复杂性肛瘘诊断最客观、判定疗效最为准确的检测手段。能较好地显示瘘管与括约肌的关系,准确性高,有条件时应大力推广。7.肛门直肠压力测定:了解及评估肛门直肠功能情况。
(一)国内分类:参考中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《肛瘘临床诊治指南(2006版)》(俗称“珠海标准”)。1.低位肛瘘低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。2.高位肛瘘高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。(二)Parks分类:肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30~50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,或治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。